Versicherungsrecht | Fachanwalt André Mosler

 


Als Fachanwalt für Versicherungsrecht werde ich tätig, wenn der Versicherer eine Regulierung ablehnt, überlang einen Schaden prüft oder nur zögerlich reguliert. Häufig reguliert der Versicherer einen Schaden auch auf der Basis eines von ihm eingeholten Gutachtens. Ein anderer Gutachter kann aber zu einem völlig anderen, für Sie wesentlich günstigerem Ergebnis kommen. Deshalb sollte insbesondere im Bereich der Berufsunfähigkeitsversicherung eine Ablehnung des Versicherers wegen fehlender Berufsunfähigkeit nicht ohne weitere Prüfung akzeptiert werden. Besondere Achtsamkeit ist im Bereich der Unfallversicherung gegenüber der Bemessung des Invaliditätsgrades durch vom Versicherer beauftragte Gutachter geboten.

Denn aufgrund der für den Versicherungsnehmer häufig günstigen Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs ist bei der Berechnung der vom Versicherer zu leistenden Entschädigung möglicherweise ein wesentlich höherer Invaliditätsgrad zugrunde zu legen, als der vom Versicherer beauftragte Gutachter festgestellt hat. So ist beispielsweise nach der „Gelenkrechtsprechung“ des BGH bei einer unfallbedingten Beeinträchtigung der Funktion des Handgelenks keine Restfunktionsfähigkeit der Hand bei der Bemessung des Invaliditätsgrades zu berücksichtigen. Es ist deshalb dringend anzuraten, bei einer entsprechenden Beeinträchtigung die Gliedertaxe und die Bemessung des Invaliditätsgrades zu prüfen.

 
Im Folgenden werden beispielhaft Probleme im Zusammenhang mit verschiedenen privaten Versicherungen erläutert:

 

Versicherungsrecht

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Berufsunfähigkeitsversicherung

Der Versicherer erklärt beispielsweise eine Anfechtung wegen arglistiger Täuschung oder einen Rücktritt vom Vertrag wegen angeblich falscher Gesundheitsangaben des Versicherungsnehmers im Antragsformular. Maßgeblich ist aber, ob vorsätzlich falsche Angaben erfolgten. Der Versicherer kann nur dann den Vertrag wirksam wegen arglistiger Täuschung anfechten. Nicht selten werden aber beispielsweise die Angaben aufgrund entsprechender Hinweise eines Versicherungsvertreters in den Antrag aufgenommen oder dem Versicherungsnehmer sind die Diagnosen der behandelnden Ärzte nicht bekannt gewesen, weshalb schon deshalb keine vorsätzlichen Falschangaben vorliegen können.

Berufsunfähigkeitsversicherung

Eine Ablehnung der Regulierung stützt der Versicherer ggfs. auf das Fehlen bedingungs-gemäßer Berufsunfähigkeit. Bedingungsgemäße Berufsunfähigkeit liegt häufig aber bereits vor, wenn der Versicherungsnehmer sechs Monate ununterbrochen außerstande ist, seine zuletzt in gesunden Tagen ausgeübte Tätigkeit auszuüben. Nicht selten prüft der Versicherer trotz dieser Klausel jahrelang die Berufsunfähigkeit oder bietet Kulanzvereinbarungen an. Aufgrund dieser Vereinbarungen wird dann für einige Zeit geleistet, aber diese stellen kein bedingungsgemäßes Anerkenntnis der Berufsunfähigkeit dar.

 

Unfallversicherung

Beratung als Fachanwalt für Versicherungsrecht in Fragen der Unfallversicherung: In der privaten Unfallversicherung ist die Leistung bei Invalidität von hoher wirtschaftlicher Bedeutung für den Versicherungsnehmer, weshalb unbedingt auf die Fristen für die Geltendmachung der Ansprüche zu achten ist. Der Versicherer ist aber verpflichtet, über die Fristen zu belehren. Die Invalidität muss in der Regel innerhalb eines Jahres nach dem Unfall eingetreten und innerhalb einer bestimmten Frist nach dem Unfall ärztlich festgestellt und bei dem Versicherer geltend gemacht worden sein. Der Versicherungsnehmer muss dem Versicherer klar zu erkennen geben, dass er Leistungen wegen Invalidität beansprucht. Wird die Frist zur Geltendmachung des Anspruchs auf eine Invaliditätsleistung verspätet bei dem Versicherer geltend gemacht, ist bei Vorliegen eines Entschuldigungsgrundes ein unverzügliches Nachholen noch möglich.

Demgegenüber ist eine fristgerechte ärztliche Bescheinigung der Invalidität eine Anspruchsvoraussetzung, deren Nichtvorliegen nicht entschuldigt werden kann. Möglich ist aber, dass sich der Versicherer nicht auf eine verspätete Vorlage einer Bescheinigung berufen kann – beispielsweise wenn sich im Bereich des Versicherers Verzögerungen ergeben, die zu einem Fristversäumnis führen oder der Versicherer den Versicherungsnehmer nicht über die Frist zur Vorlage einer ärztlichen Bescheinigung belehrt hat.

Unfallversicherung

Bei der Bemessung der Invalidität gibt es eine Erstbemessung und – wenn Versicherungsnehmer oder Versicherer eine solche fristgerecht verlangen – eine Neubemessung. Die Bemessung der Invalidität ist nach der Gliedertaxe vorzunehmen, wobei der Sitz der unfallbedingten Schädigung den anzuwendenden Gliedertaxenwert bestimmt. Streit herrscht beispielsweise bei Verletzungen im Bereich des Handgelenks darüber, ob der „Handwert“ oder ein „Armwert“ der Ausgangspunkt der Invaliditätsbemessung ist.

Denn in neueren Versicherungsbedingungen werden in der Gliedertaxe häufig die Begriffe „Arm“ und „Hand“ nicht etwa mehr Formulierungen wie „Hand im Handgelenk“ oder „Arm einschließlich Schultergelenk“ gewählt. Bei letzteren Formulierungen ist, wie bereits geschildert, bei einer unfallbedingten Funktionsbeeinträchtigung eine Restfunktionsfähigkeit der Hand oder der Finger nach der Gelenkrechtsprechung des BGH bei der Bemessung des Invaliditätsgrad nicht mindernd zu berücksichtigen. Führt die Funktionsunfähigkeit des rumpfferneren Körperteils zu einem höheren Invaliditätsgrad als die Funktionsunfähigkeit des rumpfnäheren Körperteils, so stellt die Invaliditätsleistung für das rumpffernere Körperteil nach der Rechtsprechung des BGH aber die Untergrenze der geschuldeten Versicherungsleistung dar.

Bei der Bemessung der Invalidität steht häufig auch in Streit, inwieweit eine Vorinvalidität oder mitwirkende Krankheiten oder Gebrechen bei der Bewertung der Invalidität leistungsmindernd zu berücksichtigen sind. Die fehlerhafte Bemessung der Invalidität führt häufig zur Auszahlung geringer Versicherungsleistungen. Neben dem Anspruch auf Invaliditätsleistung bestehen ggf. Ansprüche auf Krankenhaustagegeld, auf ein Genesungsgeld oder aus Ersatz der Kosten für eine kosmetische Operation.

 

Krankenversicherung

Beratung als Fachanwalt für Versicheurngsrecht in Fragen zur Krankenversicherung: In Deutschland ist der weit überwiegende Teil der Bevölkerung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) versichert. Neben der GKV ist die private Krankenversicherung (PKV) Träger der sozialen Sicherung. Die PKV ist grundsätzlich eine freiwillige Versicherung. Es herrscht grundsätzlich Vertragsfreiheit, weshalb der Versicherer und der Tarif frei gewählt werden können. Anstelle des Sachleistungsprinzips gilt in der PKV das Prinzip der Kostenerstattung. In der PKV richten sich die Beiträge nach dem individuellen Risiko – wie dem Gesundheitszustand –, was als Äquivalenzprinzip bezeichnet wird.

Im Versicherungsfall muss der Versicherungsnehmer in der Privaten Krankenversicherung das Vorliegen der medizinischen Notwendigkeit einer Behandlung nachweisen. Streit kann es beispielsweise über die notwendige Dauer der Heilbehandlung geben, wobei der Krankenversicherer allerdings für ein Überschreiten beweispflichtig ist. Dagegen muss der Versicherungsnehmer beweisen, dass eine Behandlung im Krankenhaus notwendig ist. Ist der Krankenversicherer vom Vertrag wegen einer vorvertraglichen Verletzung der Anzeigepflicht zurückgetreten oder hat er den Vertrag wegen arglistiger Täuschung angefochten, ist der Versicherer für alle den Rücktritt begründenden Umstände bzw. eine arglistige Täuschung des Versicherungsnehmers beweispflichtig.
Der Versicherer ist nach § 202 VVG verpflichtet, auf Verlangen des Versicherungsnehmers oder der versicherten Person Auskunft über und Einsicht in Gutachten oder Stellungnahmen zu geben, die er bei der Prüfung seiner Leistungspflicht über die Notwendigkeit einer medizinischen Behandlung eingeholt hat. Die Erhebung personengebundener Gesundheitsdaten durch den VR bei Ärzten, Krankenhäusern und sonstigen Krankenanstalten, Pflegeheimen und Pflegepersonen, anderen Personenversicherern und gesetzlichen Krankenkassen sowie Berufsgenossenschaften und Behörden darf nur erfolgen, soweit die Kenntnis der Daten für die Risikoprüfung und Prüfung der Leistungspflicht notwendig ist und die betroffene Person eine Einwilligung erteilt hat (vgl. § 213 I VVG). Die betroffene Person kann sich für eine generelle Entbindung von der Leistungspflicht oder aber für eine Entbindung im Einzelfall entscheiden. Der Vorteil bei einer Entbindung im Einzelfall ist, dass der Patient im Vorfeld weiß, wo der Versicherer sensible Gesundheitsdaten erheben möchte. Als Schlichtungsstellte bei Streitigkeiten hat das Bundesministerium der Justiz den Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung anerkannt, bei dem eine Beschwerde bei Streitigkeiten mit dem Versicherer eingereicht werden kann.

 

Krankentagegeldversicherung

Die Krankentagegeldversicherung sichert nur den vorübergehenden krankheitsbedingten Verdienstausfall ab. Zahlt der Krankentagegeldversicherer wegen angeblicher Berufsunfähigkeit des Versicherungsnehmers nicht mehr und beruft sich der Berufsunfähigkeitsversicherer demgegenüber aber auf fehlende Berufsunfähigkeit, sitzt der Versicherungsnehmer „zwischen den Stühlen“. Es gilt dann zu prüfen, ob die Versicherer den Begriff „Berufsunfähigkeit“ nicht fehlerhaft auslegen. Möglicherweise liegt auch eine Falschberatung des Versicherungsmaklers/Versicherungsvertreters vor.

 

Lebensversicherung

Die Lebensversicherung dient der Absicherung des Risikos des Vorversterbens und/oder als Kapitalanlage. Zu unterscheiden sind Risikolebensversicherung (reine Todesfallversicherung) und die gemischte Todes- und Erlebensfallversicherung (kapitalbildende Lebensversicherung und Rentenversicherung mit ergänzender Todesfalldeckung). Streit gibt es im Bereich der Lebensversicherung beispielsweise über die Wirksamkeit einer Anfechtung oder einen Rücktritt vom Vertrag wegen fehlerhafter Angaben des Versicherungsnehmers oder die Auszahlung keines oder eines zu geringen Rückkaufswerts nach der Kündigung einer kapitalbildenden Lebensversicherung in den ersten Jahren.

 

Hausratversicherung

Im Bereich der Sachversicherung stellt die Hausratversicherung eine der wichtigsten Versicherungen für den privaten Haushalt dar. Versicherungsschutz besteht für den Hausrat (Sachen, die dem Gebrauch oder Verbrauch in einem privaten Haushalt dienen) gegen Gefahren wie Blitzschlag, Brand, Hagel, Leitungswasser, Sturm, Raub. Versicherte Kosten sind dabei gegebenenfalls Kosten für das Aufräumen und Wegräumen und den Abtransport von versicherten Sachen, Bewachungskosten, Bewegungs- und Schutzkosten (zur Wiederherstellung oder Wiederbeschaffung versicherter Sachen werden andere Sachen bewegt, verändert oder geschützt), Hotel- und Unterbringungskosten (bei Unbenutzbarkeit der Wohnung im Versicherungsfall), Schlossänderungskosten für Türen, Transport- und Lagerkosten für den versicherten Hausrat, Kosten für provisorische Maßnahmen, Reparatur-kosten für Gebäudeschäden und Nässeschäden bei gemieteten Wohnungen sowie Schadenabwendungs- und Schadenminderungskosten. Ersetzt werden ohne anderweitige Vereinbarung nur tatsächlich entstandene Kosten, eine fiktive Abrechnung ist nicht möglich.

 

Kaskoversicherung

Beratung als Fachanwalt für Versicheurngsrecht in Fragen der Kaskoversicherung: Die Kaskoversicherung bietet Schutz gegen die Beschädigung, die Zerstörung oder den Verlust des Fahrzeugs. Es wird dabei zwischen Vollkasko- und Teilkaskoversicherung unterschieden. Die Teilkaskoversicherung umfasst Schäden infolge von Brand oder Explosion, Entwendung, insbesondere durch Diebstahl und Raub, Naturereignisse, Wildschaden, Rettungskosten (beispielsweise Schäden infolge eines Ausweichmanövers), Glasbruch und Zubehör. Die Vollkaskoversicherung umfasst demgegenüber auch Schäden infolge von Unfällen und mut- und böswilligen Handlungen betriebsfremder Person. Der vertraglich vereinbarte Anspruch des Versicherungsnehmers richtet sich ausschließlich nach den vereinbarten Versicherungsbedingungen. Es besteht grundsätzlich in der Kaskoversicherung kein Anspruch auf Erstattung fiktiver Reparaturkosten einer markengebundenen Fachwerkstatt.

In der Regel werden Reparaturkosten bis zur Höhe des Wiederbeschaffungswertes nur dann erstattet, wenn eine Rechnung über die erfolgte Reparatur vorliegt. Wenn keine Rechnung vorliegt, wird die Entschädigung grundsätzlich auf den Wiederbeschaffungsaufwand begrenzt, der aus Wiederbeschaffungswert abzüglich Restwert besteht. Es muss aber keine Reparatur des Fahrzeugs erfolgen. Die Mehrwertsteuer ist dann nicht erstattungsfähig, wenn eine Berechtigung zum Vorsteuerabzug besteht.

Streitigkeiten gibt es auch bei folgenden anderen Versicherungsarten, deren Aufzählung wegen ihrer Fülle nicht abschließend ist: Wohngebäudeversicherung, Vertrauensschadenversicherung, Transportversicherung, Tierhaftpflichtversicherung, Reiserücktrittsversicherung, Rechtsschutzversicherung, Produkthaftpflichtversicherung, Industrielle Sachversicherung, Einbruchdiebstahlversicherung, Feuerversicherung, Betriebsunterbrechungsversicherung Arzthaftpflichtversicherung.

 


 

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